Problemas y alteraciones de marcha, el equilibrio y la estabilidad

¿Qué órganos o estructuras intervienen en el acto de caminar?

Está bien determinado, que el acto de caminar es uno de los procesos más complejos de los seres vivos, y más aún de los que lo hacen en forma bípeda como los seres humanos.

Para una correcta marcha o deambulación, tienen que producirse un cuasi perfecto equilibrio entre los reflejos que dependen del tronco cerebral y la médula espinal para mantener en forma adecuada el tono de los músculos antigravitatorios (los que contrarrestan la fuerza de gravedad); en los miembros inferiores, el tono de los músculos del cuello, las estructuras del Laberinto (en el oído medio), los órganos sensoriales (como la visión), que nos informa sobre la posición en que nos encontramos en el espacio en armonía, con otros controles motores centrales, realizados por la corteza cerebral y el Cerebelo, como la coordinación motora fina, dado por los reflejos posturales automáticos responsabilidad de los ganglios de la base del cerebro, mecanismos propioceptivos. También influyen, la calidad en que se encuentran las estructuras musculares, articulares y óseas; y en consecuencia la fuerza muscular que de ellas se derivan.

En fin, que el acto mismo del caminar es un proceso muy complejo y depende de muchas estructuras neurológicas y no neurológicas.

¿Cómo se camina con normalidad?

Se sabe que, cuando un ser humano camina normalmente, una de las extremidades inferiores soporta el peso del cuerpo, mientras la otra se desplaza hacia adelante. De esta forma, cuando la extremidad inferior que se apoya al suelo se estira, el talón de ese pie se levanta, y el centro de gravedad del cuerpo pasa hacia adelante en una ligera flexión del tronco. Acto seguido, la extremidad inferior que avanza hacia adelante, apoya primero sobre el talón del pie y después sobre el resto de la planta, conforme el centro de gravedad se desplaza hacia adelante. Así mismo, la pelvis rota ligeramente hacia el frente, del lado que avanza, y se eleva por sobre la horizontal de ese lado, por la acción de los músculos del tronco.

¿Qué aspectos se deben tener presente al examinar o evaluar la marcha?

Se debe evaluar la postura del cuerpo en reposo, también en posición de pie con los ojos abiertos y cerrados, así como la posición del cuerpo y las características de la marcha cuando se camina, cuando se cambia de dirección, cuando se gira, y tan bien muy importante cuando el paciente se sienta y se para desde una silla.

Se le debe pedir al paciente caminar en línea recta, también hacerlo en puntas, y en talones de los pies, hay que explorar como se sostiene parado sobre un solo pie y sobre el otro, y se le deberá practicar las maniobras de Romber Simple y sensibilizado para evaluar la estabilidad estática, además de la dinámica (durante la marcha).

¿Qué representa para los pacientes, las familias, las instituciones de salud, y los estados, los problemas o alteraciones del equilibrio, la estabilidad y calidad de marcha?

Por lo menos, en los países desarrollados, como un aspecto de alta prioridad, por cuanto en la mayoría de los países desarrollados, e incluso en vías de desarrollo, por el bienestar económico y los cuidados de las personas, se está logrando una mayor expectativa de vida (que hoy en muchos países supera los 80-82 años).

Esto, implica que al tener mayor número de adultos mayores, sean más frecuentes las alteraciones del equilibrio, la estabilidad, la coordinación, y la calidad de marcha, lo que desgraciadamente se ve reflejado, en un mayor número de accidentes (ya sean domésticos o en la vía pública) por caídas, con la triste consecuencia de politraumatismos (cabeza, extremidades, tronco, pelvis, etc) en muchos de los casos con fracturas óseas. Ej: de caderas.

Se ha hecho estudios en los Estados Unidos, que han llegado a demostrar, que en adultos mayores, como consecuencias de alteraciones del equilibrio y la marcha, se producen caídas con más de 300.000 casos de fracturas de caderas por año, lo que supone un enorme esfuerzo y sacrificio para esas personas, sus familiares, los sistemas de salud, los seguros, y los estados en sí mismos.

¿Cuáles son algunos de los trastornos de la marcha que se ven con mayor frecuencia?

Marcha atáxica

Es aquella que se produce por alteraciones del cerebelo y/o de las funciones sensitivas propioceptivas periféricas.

Así, se señala que la marcha cerebelosa se caracteriza por:

a) Falta de coordinación de las extremidades inferiores.

b) Alteraciones del equilibrio y titubeo.

c) Alteraciones de los reflejos de posición y marcha, se la conoce por recordar a las personas con ebriedad.

Los trastornos de la coordinación, combinadamente con las lateralizaciones hacia uno u otro lado al caminar, indican lesión cerebelosa de ese lado. Por otra parte, las alteraciones del llamado lóbulo flocunodular (una porción vestibular del cerebelo, ocasionan desequilibrio, que impiden que los pacientes se mantengan en posición erecta en el espacio.

La región anterior del cerebelo controlada los reflejos de posición y de marcha, por lo cual, las lesiones de esta parte, provocarían una marcha caracterizada por miembros rígidos y con ampliación de la base de sustentación de las piernas. Ej: luego de una intoxicación alcohólica.

Por otra parte, las lesiones que afectan al sistema de propiocepción de los nervios periféricos y de las astas posteriores de la médula espinal, pueden producir también una marcha atáxica, en enfermedades como por ejemplo: Tabes o Sífilis dorsal, Neuropatías periféricas, Degeneración sub-aguda combinada de la Médula Espinal, Ataxia de Friedrih, Esclerosis Múltiple.

Se plantea que, el sistema vestibular, la visión y la propiocepción periférica, ayudan a mantener la posición en el espacio; y que es posible que la visión misma pueda ayudar a compensar, cuando se pierde la sensibilidad propioceptiva; pero el paciente no logra mantener su posición cuando cierra los ojos. En este caso, las alteraciones de la marcha, se deben a que no recibe información sobre la posición y los movimientos de sus extremidades inferiores, y algunas veces de todo el cuerpo. Así, la marcha puede ser inestable, insegura, con base de sustentación amplia, a veces espasmódica, y más difícil en la noche y la obscuridad por la disminución visual. El paciente suele caminar en forma lenta, mirando al suelo, ya que muchas veces, de no hacerlo, no conocería la posición de sus pies, y podría caerse con facilidad.

Marcha espástica

Se ve con frecuencia vista en pacientes con hemiplejía (déficit total), o hemiparesia (déficit parcial) del movimiento en un hemicuerpo (mitad derecha o izquierda del cuerpo) por enfermedades o secuelas varias. Ej: Accidentes Cerebro-Vasculares (A.C.V), Traumatismo Cráneo-Encefálico (T.E.C), Enfermedades desmielizantes (Esclerosis Múltiple), Tumores Cerebrales, etc.

En estos casos, cuando el paciente sufre de espasticidad unilateral, tiende a extender la extremidad inferior y flexionar la superior del mismo lado. De esta forma, casi como reflejo, intenta evitar que el miembro extendido rose con el suelo al caminar. El paciente balancea dicha extremidad inferior formando un medio círculo, o movimiento guadañante para lo cual, eleva la hemipelvis de ese lado. La fase de apoyo de este lado afectado, es más corto. Posteriormente, con el paso del tiempo puede darse una deformación del pie en equino (punta hacia abajo) o en varo-equino (punta hacia adentro y abajo) con acortamiento del tendón aquiliano, que provoca una “mayor” longitud funcional de ese miembro. En este caso, para levantar la pelvis, el paciente debe inclinarse exageradamente sobre el lado normal, de modo que el miembro afectado pueda avanzar.

En el caso de pacientes parapléjicos (con frecuencia por lesiones de la columna y médula espinal), la posición de pies equinos bilaterales, dificulta más la marcha; en este caso, como la espasticidad es bilateral, se suele producir con frecuencia aducción (o acercamiento) de las piernas, ocurriendo a veces un entrecruzamiento o marcha “en tijeras”. Esta alteración, se caracteriza por pasos cortos, rodillas muy juntas, y pies frecuentemente adheridos al piso, lo que produce un arrastre con sonidos característicos al deambular.

Marcha Parkinsoniana

Se conoce, que entre las tres manifestaciones clínicas más típicas de la Enfermedad de Parkinson, se encuentran la rigidez muscular, la hipo-bradicinesia (disminución de la cantidad y de la velocidad de los movimientos activos) y el temblor (que más frecuentemente es de reposo y postura, y disminuye o desaparece en movimientos). Otra característica típica de esta enfermedad son los trastornos de la marcha, la postura y la pérdida de los movimientos automáticos como el balanceo de los brazos al caminar. Por lo general, la marcha del parkinsoniano es lenta, arrastra los pies, a cortos pasos, como si el paciente se desplazara “en bloque”. Respecto de la postura, el tronco se inclina hacia adelante (incremento de la cifosis dorsal). Se dice, que el paciente camina, como si estuviera “persiguiendo” a su centro gravedad, que lo tiene desplazado delante de él y lo quisiera alcanzar.

Estos pacientes, tienen tendencia a perder la estabilidad y caerse hacia adelante mientras caminan, a lo que se llama “propulsión”. También con frecuencia al iniciar la marcha se le traban los pies en el suelo y hacen como una especie de “freezing” (congelamiento) o bloqueo de la marcha. A esta especie de zapateo con la punta de los pies, se le llama “festinación”.

Otra alteración frecuente en la marcha parkinsoniana es la “retropulsión”, ya que el paciente puede perder el equilibrio y comenzar a dar pasos hacia atrás, hasta caerse. También, cuando camina sobre el plano inclinado, el paciente muchas veces no logra detenerse, y con sus pasos cortos y rápidos arrastrando los pies, puede tropezar con algo, incluso con el mismo suelo y caerse. Otro aspecto a tener en cuenta en la marcha parkinsoniana, es la pérdida de los movimientos y los posturales automáticos. Ej: el balanceo de los brazos, todo lo cual, le afecta más aún el equilibrio, y le dificulta levantarse de una silla, subir escaleras, cambiar de dirección mientras camina, girar (lo hacen pivoteando), etc.

Marcha de la atrofia cerebral

En los pacientes que padecen trastornos cerebrales difusos (ej. Algunas variantes de parkinsonismos diferentes a la verdadera Enfermedad de Parkinson), la marcha puede ser a pequeños pasos (pasos cortos), lenta, arrastra pies, y también acompañada de pérdida de los movimientos acompañantes automáticos. En muchos casos se le dificulta iniciar la marcha, y los pies parecen adheridos al suelo.

Una característica muy frecuente en este tipo de marcha son los trastornos muy severos del equilibrio, con alto riesgo de caídas hacia atrás. Esto se evalúa por los Neurólogos con la clásica prueba de “Pull Test” (o empujón hacia atrás) en la que muchos de estos pacientes, parecen no tener nada de reflejos anticaidas y de hecho, caerían al suelo hacia atrás, sin dar un paso por impedirlo y caerían, de ser si no fueran sujetados por el examinador. Esto, los diferencias de la Enfermedad de Parkinsion verdadera, donde los pacientes mayormente tienen estos reflejos defensivos anti-caídas.

En los pacientes con atrofias cerebrales difusas (Ej. En la Parálisis Supra-Nuclear progresiva, Degeneración Estrio-Nigrica, o Atrofias Olivo-Ponto-Cerebelosa) que son las variantes más conocidas, se puede notar un “miedo patológico”, una especie de “fobia paralizante” para caminar, por las frecuentes caídas, sobre todo al pararse de una silla, girar, cambiar de dirección, etc.

Se ha visto a pacientes que se desplazan aceptablemente, hasta llegar a obstáculos en el camino, pasillos que se estrechan, tener que cruzar una puerta, abertura, etc, y se “bloquean”, “congelan” se detienen, y caen hacia adelante. Este mismo fenómeno, como ya se vio antes, también es muy frecuente en la Enf. de Parkinson verdadera sobre todo en periodos avanzados.

Marcha Distrófica

Es frecuente en las patologías o enfermedades musculares (ej. La Distrofia Muscular), donde la debilidad de los músculos de la cintura pelviana provoca la característica “marcha de pato”. Se caracteriza por una marcha con base de sustentación amplia, con rotación exagerada de la pelvis, y lanzamiento de las caderas hacia adelante y arriba en cada paso, para lograr despegar los pies del suelo. También, se caracteriza por un incremento de la lordosis lumbar. Es muy característico, grandes dificultades para subir escaleras, levantarse de una silla, o incorporarse desde el suelo debido a la debilidad de los músculos proximales.

Se plantea, que es importante diferenciar en los casos con este tipo de marcha, el origen de distrofia muscular o las causadas por luxación congénita de las caderas, que también pueden provocar esta marcha.

Marcha de Estepage (o del “caballo de la estepa”)

Se caracteriza por debilidad o imposibilidad para realizar el movimiento de flexión dorsal de los pies (levantarlos), lo cual produce una caída del pie, con la punta hacia abajo, por lo cual, los pacientes, para no arrastrarlos contra el suelo, deben levantar la pierna mucho más de lo normal, y cae de golpe durante cada paso que se da, produciendo un sonido característico, que algunos médicos antiguos, compararon con el de los pasos de los “caballos de la estepa”.

Esta debilidad de los músculos flexores dorsales del pie (tibiales anteriores y peroneos), puede deberse a una patología o lesión del tracto corticoespinal, de las raíces lumbo-sacras (L5-S1), o de los nervios periféricos, o también, estar causado por enfermedades primarias.

También, en las lesiones bilaterales de la vía piramidal y en las neuropatías periféricas (ej. Diabética) se puede llegar a producir la caída bilateral de los pies y la marcha de Stepage.

Marcha Apráxica

Suele verse en pacientes con padecimientos cerebrales amplios (uni o bilaterales), principalmente del lóbulo frontal. Se caracteriza en general por dificultad práxica para utilizar sus piernas y pies para realizar tareas concretas que las personas sanas podrían realizar sin dificultades. Caminar, patear pelota de football, bailar, etc. Aunque la motilidad, la fuerza y el trofismo muscular se encuentran conservados.

Marcha de las Discinesias

Esta marcha, es la que se caracteriza por estar “parasitada” o “alterada” por la presencia de movimientos involuntarios que interfieren la normal ejecución del caminar. El ejemplo más típico es el de los paciente con Corea de Huntington en la cual, la marcha tiene un aspecto poco común, como si fuera una danza, por la interrupción del patrón normal de contracción muscular por movimientos bruscos (movimientos llamados coreo-atetósicos). La Atetosis se caracteriza por movimientos de torsión del cuerpo y los miembros durante la marcha. En el caso de las Distonías muscular deformantes, estos movimientos pueden ser tan graves que impidan la marcha misma.

En el caso de los Hemivalismos, se producen movimientos involuntarios bruscos, rápidos, amplios de una mitad del cuerpo, que afecta severamente la marcha.

En los pacientes con temblores propiamente dichos, en muchos casos, no llega a afectarse la marcha.

Marcha histérica

Suele verse en pacientes con padecimientos psiquiátricos o psicológicos (ej. Esquizofrenia, síndromes depresivos, ansiosos, etc). De todas ellas, la más “dramática”, es la vista en pacientes “histéricos” pues es muy atípica, no recuerda ningún patrón de enfermedades o lesiones reales como las vistas con anterioridad. Las marchas histéricas no se acompañan de otros síntomas o signos reales como si ocurren en las otras marchas de causas orgánicas.

La mayor parte, es una marcha extraña, en la que los pacientes pueden bambolearse, mover mucho los brazos, y golpearse contra las paredes sin llegar a caerse y por lo general suelen hacerlo sobre la persona que los examina, sobre colchones, muebles, sin llegar a golpearse realmente contra el suelo y con lo cual, demuestra que en realidad no tienen verdaderos problemas de equilibrio.

¿Qué debería hacerse, ante los problemas de coordinación, equilibrio, estabilidad y calidad de la marcha?

En primer lugar, asistir a una consulta Neurológica en el Centro de Rehabilitación Rebiogral, donde se evaluará cada caso en particular, y según correspondiere, se planificará y realizará un tratamiento de rehabilitación neurológica en cada caso, intensiva, especial, orientada a recuperar las alteraciones del equilibrio, estabilidad, coordinación, postura y calidad de la deambulación en general, según las patologías o secuelas que tenga el paciente.