Cefaleas y Migrañas

¿Qué son las Migrañas y Cefaleas afines?

En general, Migraña es un término no siempre bien usado, que por lo general, se concibe como una “mala capacitación” de origen genético, que tienen algunas personas para determinadas respuestas vasculares a nivel cráneo-encefálico.

Se define como un «trastorno familiar», caracterizado por crisis recurrentes de dolor de cabeza, ampliamente variables en intensidad, frecuencia y duración.

Las crisis son frecuentemente unilaterales (en mitad de la cabeza) y generalmente asociadas con anorexia, náuseas y vómitos, entre otras tantas manifestaciones.

Con mucha frecuencia suelen estar precedidas por otros trastornos neurológicos y del humor, aunque no siempre, estas manifestaciones están presentes en todos los pacientes ni en todas las crisis.

Las migrañas pueden tener o no, síntomas premonitorios que avisan de su inminente comienzo. A estas manifestaciones se las denomina “AURAS”, las que pueden ser visuales, auditivas, olfativas, sensitivas, etc.

Por muchos autores, a las migrañas se las considera una de las enfermedades con mayor impacto o repercusión laboral negativa, por el número de días “improductivos” que provoca, y porque en general, algunas estadísticas plantean que pueden afectar hasta un 6% de la población.

¿Qué es la Cefalea Migrañosa Crónica?

Es un trastorno neurológico común, complejo, crónico y progresivo, que afecta en promedio al 2.4% de la población global.

Los pacientes con Cefalea Migrañosa Crónica, por lo general, tienen en promedio, 15 días de cefalea por mes, con más de 4 horas continúas de dolor por crisis.

La Cefalea Migrañosa Crónica es significativamente más discapacitante que la llamada Migraña Episódica (M.E) o de crisis aisladas.

La Cefalea Migrañosa Crónica, tiene además un gran impacto social, ya que las personas que la padecen, sufren además, otros síntomas, tales como Depresión (30%), Ansiedad (30%), y/o Dolores Crónicos en general (32%) en comparación con los que solo tienen Migraña Episódica.

Se plantea además, que la Cefalea Migrañosa Crónica tiene un alto impacto económico, ya que en promedio, se estima que el 58.1% de los que la sufren, reducen su productividad laboral.

También, por último, se señala que tiene un elevado impacto clínico, ya que los que sufren de Cefalea Migrañosa Crónica buscan atención frecuentemente en guardias médicas, consultorios, etc., estimándose que, solo un 20% de los casos, son diagnosticados correctamente, y tratados adecuadamente con los medicamentos de elección para estos casos.

¿Qué nuevo tratamiento se aplica en las Cefaleas Migrañosas Crónicas?

CEFALEA MIGRAÑOSA CRONICA: Nuevo y efectivo tratamiento local, con ONABOTULINUMTOXINA, fue aprobado por la F.D.A (U.S.A) el 15 de Octubre del 2010) y la ANMAT (Argentina) mediante disposición Nº0721 del 1º de Febrero del 2011.-

En base a los contundentes resultados positivos reportados con los Estudios Clínicos Multicéntricos Internacionales (PREEMPT 1 y PREEMT 2), doble ciego controlado con PLACEBO, que incluyó a más de 1.384 pacientes en casi 200 Instituciones de USA y Europa, se demostró, que la ONABOTULINUMTOXINA (Botox), además de otros usos ya conocidos, sirve también, cuando es aplicada adecuadamente acorde estricto protocolo, sobre músculos de la cabeza, en regiones: Frontal, Temporal, Occipital, Nucal y Cervical, para el Tratamiento Preventivo de la Migraña Crónica en adultos, reduciendo en algo más del 50% los días con cefaleas (en comparación con los valores pre-tratamiento), siendo además un método eficaz, seguro y por lo general bien tolerado por la mayoría de los casos tratados, en los que mejora significativamente la calidad de vida a mediano plazo, en comparación con otros tratamientos.

NUESTRA INSTITUCIÓN, PONE A DISPOSICIÓN DE PACIENTES CON CEFALEA MIGRAÑOSA CRÓNICA, ESTE NUEVO MÉTODO DE TRATAMIENTO, COMO OTRA PODEROSA HERRAMIENTA EN LA LUCHA CONTRA ESTA AFECCIÓN.

Otra información de utilidad, en referencia a CEFALEAS y MIGRAÑAS
¿Cuáles son las hipótesis actualmente más aceptadas para explicar la Fisiopatología o los mecanismos de producción de las Migrañas?
  1. La más aceptada es la NUEVA HIPOTESIS DEL OXIDO NÍTRICO (o sea de activación de la vía ON-GMPC (Guanilato-Ciclasa) que plantea, que ante diferentes estímulos, se dispara el mecanismo de esta sustancia vaso-activa, que entre otros efectos, provoca la relajación de los músculos lisos de las arterias de las meninges, con vasodilatación e incluso edema perivascular. Este mecanismo es aceptado para explicar las Migrañas y para las llamadas Cefaleas en Racimos o Cluster Headache.
  2. La 2º Teoría es la Trigémico Vascular, la cual explica que los latidos de las arterias cerebrales vecinas, repercuten sobre el Nervio Trigémico y pueden desencadenar en este, por su efecto mecánico, el inicio del dolor.
  3. La 3º Teoría es la Genética, que trata de explicar la llamada Migraña Genética Familiar, en la cual, en algunas familias, se ven que casi todos sus miembros son migrañosos; y se ha comprobado para estos casos, que suelen ser frecuentes las llamadas “Auras Hemipléjicas o Paréticas”.
    La Teoría Genética también trata de explicar las Migrañas asociadas a Encefalopatías Mitocondriales, etc.
¿Cuáles son los Factores que “disparan” o “desencadenan” la cadena de eventos vaso-motores que a nivel de las meninges del cerebro, producen las crisis de Migrañas?
  • Influyen muchos factores, entre ellos, se pueden nombrar los cambios hormonales en la mujer; así por ejemplo en las Migrañas relacionadas con la menstruación, se ha demostrado un descenso del estradiol (el que no tiene significancia en la terapéutica de estas crisis). Tampoco influye la Progesterona, aunque las Migrañas menstruales en general mejoran con el embarazo y después de la menopausia. Con los anticonceptivos orales no se han demostrado una mejoría significativa de las Migrañas; y por otra parte, se han asociado a mayor cantidad de Accidentes Cerebro Vasculares en mujeres, sobre todo en aquellas que además de usarlas, son fumadoras.
    En general, las Migrañas pueden empeorar con alimentos ricos en tiraminas (quesos, arenques secos, sardinas en lata, anchoas, hígado de pollo, higo), pero solo en enfermos determinados. También pueden empeorar con los alimentos ricos en fenil-etil-amina (chocolates, quesos), también con los que tienen Histamica (vino tinto, picantes), y con aquellos que contienen glutamato mono-sódico y nitritos (algunas especies de salchichas, chorizos, embutidos en general).
  • Otros factores desencadenantes pueden ser el Estress Emocional, el exceso de luminosidad y de ruidos, las altas temperaturas (los migrañosos prefieren las temperaturas frescas en general), la contaminación ambiental, el ayuno prolongado (por la hipoglucemia que ocasiona); y también la falta de descanso (dormir poco y/o mal).
  • Entre los tóxicos que desencadenan Migrañas, se cita el Alcohol, los ambientes pobres en Oxigeno y ricos en Monóxido de Carbono (CO) y Dióxido de Carbono (CO2), los cambios de presión atmosféricas (días muy ventosos de baja presión atmosférica). Se señalan también, algunos fármacos como desencadenantes. Ej.: Reserpina, Hidralazina, Diuréticos, etc.
  • También, los episodios de Hipertensión Arterial, y por el contrario, los de Hipotensión Arterial (después de sesiones intensas de Gimnasia y Ejercicios Físicos, por deshidratación o incluso la llamada Cefalea Post-Orgasmos Coital.
¿Cómo pueden clasificarse las Migrañas y Cefaleas?

Las Migrañas pueden agruparse por sus características generales, por su localización, por su inicio, por su duración, por si están o no precedidas de signos premonitorios (AURAS), por su respuesta o no a diferentes medicamentos, y también por la presencia o no de síntomas acompañantes, o síntomas complicantes (en relación temporal con la presencia habitual de la cefalea en sí misma, a la que preceder o suceder).

Algunos autores, en los libros clásicos de Neurología, la clasifican en:

I) MIGRAÑAS TÍPICAS: Mayormente aparece en la adolescencia. Presenta una fase premonitora inicial con cambios del humor, principalmente depresivos y raramente eufóricos, seguida de una fase de AURA (Prodrómica), con frecuencia de tipo visual, con Escotomas (puntos negros) en el campo visual, o fotópsias puntiformes (puntos brillantes quietos o que se mueven), líneas brillantes, destellos luminosos, etc., hemianopsia o afectación fugaz, transitoria de un campo visual, etc. Estas manifestaciones se asocian a la fase occipital de la Migraña.

Posteriormente a continuación de estas manifestaciones, o tras un corto intervalo “libre”, suelen aparecer el dolor de cabeza, el que con mayor frecuencia es unilateral (Hemicranea) o sea en una mitad de la cabeza, comenzando por la región occipital y luego afectando también la temporal y/o la frontal, llegando a ser bilateral, o sea a generalizarse por toda la cabeza en forma progresiva.

Esta migraña, suele ser de carácter pulsátil, con fotofobia (rechazo a la luz), sonofobia (rechazo a los ruidos y sonidos), a ciertos olores, pudiendo también acompañarse de náuseas, vómitos, diarreas, retención hídrica, manifestaciones de tipo vasculares como manos y pies fríos; así como apatía, depresión y deseos de estar únicamente acostado, en silencio y en oscuridad. Los pacientes, según la severidad de estas crisis, pueden llegar a pasar hasta 36-48 horas y hasta más en este estado, debiendo ser atendidos incluso por deshidratación.

En muchos casos suele verse, que durante las crisis, a los enfermos les cambia hasta la expresión facial, pudiendo notarse en ellos, vaso-dilatación de los vasos sanguíneos pericraneales, principalmente en regiones fronto-temporal del cráneo, a nivel de la conjuntiva de los ojos, etc. los pacientes que logran dormirse por varias horas suelen levantarse notablemente aliviados.

Los pacientes con Migrañas, tiene intervalos libres de molestias, sin embargo, con el tiempo, en ellos, puede aparecer progresivamente la Cefalea Migrañosa Crónica, intercrítica persistente e inespecífica en muchos casos, no solo ya unilateral, sino bilateral en algunos.

La Migraña típica suele predominar en personas del sexo femenino y ser de tipo familiar en aproximadamente el 70% de los casos. En muchos casos suele aparecer de madrugada, llegando a despertar a los pacientes. En muchos casos, los pacientes migrañosos suelen tener una personalidad especial, suelen ser perfeccionistas, autoexigentes, puntillosos, obsesivos e inteligentes en general. Durante las crisis, los pacientes migrañosos suelen sentirse anulados en su rendimiento intelectual, físico y sexual.

El dolor, suele aliviarse con analgésicos clásicos, o con medicamentos especiales (nuevos triptanes), con la aplicación de frio local, con la comprensión de las sienes y con Acupuntura, entre otras terapias.

II) MIGRAÑA COMÚN: Esta suele ser bilateral y pulsátil, con asociación variable de manifestaciones o trastornos neurovegetativos. En general están precedidas de AURAS sensoriales claramente definidas.

III) MIGRAÑA FACIAL: puede comenzar con los mismos signos clínicos de una Migraña típica, o sin AURAS como la Migraña común, pero se caracteriza en particular, por que el dolor baja a la parte inferior de la cara, oído, cuello, fosas nasales y el paladar.

IV) MIGRAÑA OCCIPITAL O MENINGEA: El dolor en este caso se proyecta sobre la región occipital y cervical superior, pudiendo irradiarse hacia abajo hacia las escapulas (los omoplatos).

V) HEMICRANEA PAROXISTICA CRÓNICA: Es poco frecuente, y de predominio femenino, con crisis dolorosas en hemicránea (una mitad de la cabeza), mayormente diurnas, frecuentes y de corta duración. Muy sensibles a las Aspirina y a la Indometacina.

VI) MIGRAÑAS ACOMPAÑADAS: Suele llamarse así a variantes de las Migrañas típicas precedidas o acompañadas por AURAS o fenómenos visuales como teicópsias. En la variante llamada QUEIRO-ORAL los pródromos o síntomas premonitorios consisten en parestesias en las manos y en la cara, que como las Teicópsias preceden al dolor y desaparecen al instalarse este. Pueden ser de localización alternante como la hemicránea.

VII) MIGRAÑA HEMIPLÉJICA: Aparece habitualmente en niños y adolescentes menores a 20 años. Si bien es más frecuente su aparición esporádica dentro de un contexto familiar de migrañosos corrientes, existen familias donde casi todos sus miembros son migrañosos y tiene un patrón de herencia autosómico dominante. Las crisis suelen afectar principalmente una hemicara y el miembro superior y con menos frecuencia el miembro inferior que puede aquejar parestesias (calambres, adormecimientos, etc.). es típico que pasen rápidamente de una zona del cuerpo a otra, e incluso pueden acompañarse de disfasias. Las sintomatologías neurológicas, no solamente suele preceder, sino que en la mayoría de los casos, coinciden con toda la crisis de cefalea e incluso, pueden persistir y perdurar por horas, días y hasta semanas, a diferencia de los acompañamientos visuales o queiro-orales, que como se expuso con anterioridad, desaparecen al comenzar las crisis.
Las Migrañas Hemipléjicas se deben diferenciar de embolias o repetición como se ve en algunas variantes de aterosclerosis, Arritmias Cardíacas, Malformaciones vasculares cerebrales (angiomas, etc.), Tumores y de la Enfermedad de Rendu-Ossler entre otras.

VIII) MIGRAÑA OFTALMOPLÉJICA: Predomina en varones, principalmente en niños con antecedentes migrañosos. La primera manifestación es el dolor peri-ocular, y después de horas o días, puede verse una paresia o parálisis de los movimientos oculares regidos por uno o más nervios craneales, principalmente del 3º nervio o (MOTOR OCULAR COMUN), aunque puede afectarse también el 4º nervio (PATÉTICO) y por lo general su evolución es benigna, pues suelen recuperarse en varias semanas. Debe hacerse diagnostico diferencial con malformaciones vasculares y aneurismas de la base del cerebro.

IX) MIGRAÑA BASILAR: Mayormente afecta a adolescentes del sexo femenino, con antecedentes migrañosos familiares. Se caracteriza por manifestaciones clínicas de localización en el territorio de irrigación de la arteria vertebro-basilar como son la región temporal inferior, parieto-occipital y el tronco cerebral. Los fenómenos visuales más frecuentes son la visión borrosa de diplopía (visión doble), déficit en el campo visual, teicopsias, etc. También pueden verse vértigos, ataxia, disartria, cuadriparesia; y son muy frecuentes las nauseas y los vómitos, pudiendo haber incluso trastornos de conciencia. Las crisis Migrañosas duran de minutos de una hora, y suelen ser seguidas de cefalea occipital o en otras zonas, de varias horas de duración. Las crisis se desencadenan o empeoran con la Menstruación y con el desarrollo, pudiendo transformarse en Migrañas Crónicas del adulto. Debe hacerse el diagnostico diferencial con Epilepsias Temporales, con Esclerosis Múltiple, etc.

Nota: En general, se plantea, que los fenómenos de la llamada Migraña Acompañada, suelen ser pasajeros y durar no más de algunas semanas como mucho, no obstante a lo cual, todas las áreas afectadas, y las manifestaciones derivadas de ellas (visuales, motoras, sensoriales, oftalmológicas del tronco cerebral, etc.) pueden, ocasionalmente no ser transitorios y dejar defectos prolongados o permanentes.

Otra Cefalea de interés, por su alta frecuencia, y su carácter invalidante es la llamada CEFALEA DE “RACIMOS” (CLUSTER HEADACHE).

Se caracteriza por su localización retro-ocular, en hemicránea (unilateral) más frecuente en varones, suele ser intensa, de carácter “taladrante”, puede acompañarse de síntomas vegetativos, náuseas, vómitos, puede verse en ella ptosis palpebral (caída del párpado), onoftalmo (achicamiento o hundimiento del ojo), Miosis (achicamiento de la pupila). Suele durar en promedio entre 15 y 180 minutos, y su inicio y desaparición son bruscas.

Entre las hipótesis que explican la génesis de este tipo de cefalea, esta una hipoactividad del Sistema Nervioso Simpático y una hiperactividad del Parasimpático.

Esta Cefalea, se debe diferenciar de Aneurismas y Malformaciones Vasculares, de Angiomas y Tumores del Seno Cavernoso, Arteritis Temporal, Sinusitis, Neuralgias del Trigemino, del Glosafaringeo, Migrañas Faciales, de Dolores Glaucomatosis, Quistes del Seno Maxilar, Sindorme Temporo-Mnadibular, etc.

Existen también los llamados equivalentes migrañosos sin cefaleas. Éstas son formas especialmente frecuentes en la infancia, donde plantean problemas de diagnostico diferencial con Epilepsias, problemas Vestibulares, Digestivos, etc.; aunque también, pueden verse en la adultez e incluso en edades tardías, principalmente las formas oftálmicas.

  • Los equivalentes oftálmicos aislados, suelen verse principalmente en jóvenes y también en mayores, en ellos se suele afectar la visión de la retina y la occipital, presentándose con centelleos oscurecimientos de la visión, y suele durar en promedio entre 15 a 20 minutos. Las formas más graves suelen afectar un solo ojo (monoculares).

Los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son con episodios de Ceguera o Auraurosis fugaz (ej.: en Esclerosis Múltiple). También, en otras formas suelen acompañarse de parestesias, afasias, alexias, disartrias, paresias, etc., que pueden ser muy frecuentes en el día, y durar días y hasta semanas.

  • Otra variante menos frecuentes, son las Alucinaciones Visuales Corticales, más complejas, y variadas con intolerancia olfatoria, micropsias (ver las cosas o personas mas pequeñas de lo que son), distorsiones de imágenes, dislocaciones, inversión de posiciones, de movimientos, etc. Para explicar el origen de esta forma, se ha señalado alteraciones en la irrigación del territorio de la arteria coroidea, que comprometen la corteza cerebral posterior y el tálamo.
  • Amnesia Global Transitoria: Aunque se discute su génesis, algunos la consideran un equivalente jaquecoso. Suele verse en personas de más de 40 años, y aunque la conducta por lo general no se altera, sí suelen presentar Amnesia Total que dura horas o días, y puede aparecer sin ningún pródromo o Aura.
  • Desorientación Aguda: En estos casos se ve la desorientación, la agitación y la irritabilidad, pudiendo incluso presentarse con excitación psico-motriz, agresividad o manías; o sea cursa con trastornos de conducta de instalación mas o menos aguda.
  • Migraña Disfrénica: Suele presentarse con trastornos del humor y en algunos casos, puede darse una verdadera psicosis Migrañosa, seguida de amnesia total de lo ocurrido. Su origen puede explicarse por alteraciones vasculares del territorio medial e inferior del lóbulo temporal, que mayormente depende de la cerebral posterior.
  • Migraña Abdominal: Se le denomina así, a episodios de dolor peri-umbilical, acompañados en algunos casos de bradicardia, fiebre y diarreas, asociados a otros dolores como cefaleas, del cuello, etc., que se ven con más frecuencia en personas jóvenes de entre los 2 y 16 años de edad, con temporadas de crisis y otras libres de ellas. El dolor en estos casos, puede durar entre media y 12 horas, señalándose en algunos casos, aspectos histeroides, de nerviosismo o de ansiedad en las personas que la padecen, o el simple Estréss que le genera el hecho de asistir al colegio, a exámenes, a prácticas deportivas, etc. Otros desencadenantes pueden ser ligeros estados de acidosis, etc.
    Se deben diferenciar de Apendicitis, Intoxicación por Plomo, Porfiria, etc.
  • Migrañas Precordiales: Consiste en episodios de palpitaciones, taquicardia, bradicardia, incluso arritmias con sensación de malestar, sudoraciones, angustia, debilidad, fatiga e incluso un dolor precordial o angustia paroxística sin cambios en el ritmo cardíaco o pulso arterial, que puede mejorar con los medicamentos del grupo de los Beta-Bloqueantes (Propranolol, Atenolol, otros).
    Se debe diferenciar de las anginas precordiales, las miocardiopatías izquémicas, y las Migrañas Basilares asociado a arritmias cardiacas.
  • Vértigo Benigno Recurrente: Más frecuente en la infancia, en niñas de 5 a 15 años, de comienzo súbito, agudo, que dura entre pocos minutos y hasta 1 hora, ocasionalmente se acompaña de componentes vegetativos, sordera transitoria. Raras veces con náuseas y vómitos.
    Se debe diferenciar del Vértigo Posicional Paroxístico, del Síndrome de Meniere, etc.
¿Cómo se hace el diagnostico correcto de una Migraña o Cefalea?

Lo primero, lo más importante, es una oportuna visita de consulta a un Médico Neurólogo que este actualizado en la temática, el cual, en base al adecuado interrogatorio de los antecedentes y la historia clínica y un minucioso examen clínico neurológico del paciente, que incluya fondo de ojo, podrá afirmar, descartar o diferenciar el diagnostico, y así revisar los estudios complementarios o de alta complejidad que ya tenga realizados el paciente, o determinará complementar o actualizar los mismos con Tomografías Axiales Computarizadas y/o Resonancia Nuclear magnética de Cerebro, Angio-Resonancia, además de Electroencefalogramas entre otros.

¿Cuáles son los tratamientos que existen para las Migrañas y Cefaleas?

A) Lo primero, es evitar los desencadenantes ambientales, sustancias, alimentos y tóxicos, capaces de disparar los mecanismos vaso-motores, que inician las crisis (ya descritos previamente).

B) Tratamiento Medicamentoso Preventivo o Inter-crisis: Se usa por algún tiempo, varios meses consecutivos, y está dirigido precisamente a evitar o prevenir las crisis cuando se está libre de ellas. Entre los fármacos que más se han usado en este grupo, se citan los siguientes:
• Antidepresivos Tricíclicos: usados desde hace muchos años (ej.: Amitriptilina, Imipramina, Nortríptilina, etc.)
• Los Beta-Bloqueantes: también usados por años (ej. Propranolol, Atenolol)
• Los Bloqueantes del Calcio: también usados por años (ej.: Nifedipina, Nimodipina, etc.).
• El Topiramato
• Pizotifeno
• Litio Oral
• Histamina en Microdosis subcutáneas
• Ciproheptadina
• Metisergida
• VERAPAMILO
• PREDNISONA
• MELATONINA
• TIZANIDINA

C) Tratamiento abortivo o de ataque de las crisis dolorosas
Se suelen usar al comienzo de las crisis o durante ellas, en las Migrañas (sin y con Auras). Entre ellos se citan:

– Antiinflamatorios NO ESTEROIDOS: 
* ASPIRINA: hasta 900-1000mg/día
* IBUPROFENO: hasta 1200-1800mg/día
* NAPROXENO: hasta 600-1000mg/día
* DICLOFENAC: hasta 50-100mg/día
* PARACETAMOL: hasta 1000mg/día

– Fármacos de Acción NO SELECTIVA: 
* ERGOTAMINA: sola o combinada (1 a 2g/día), por vía oral o por vía inhalatoria.
* SUMATRIPTAN: por vía oral o subcutáneo.
* OXÍGENO (100%) mediante inhalaciones a 7 litros/minuto durante 15-20´ del tratamiento.
* FÁRMACOS DE EFECTO SELECTIVO: (LOS NUEVOS TRIPTANES) son un grupo novedoso, de fármacos altamente efectivos, de acción más selectiva en el sitio de la 5HT, con menor efecto residual y de recurrencias cuando son correctamente indicados por el Neurólogo, según el paciente en cuestión, y a dosis adecuada, suelen tener notables efectos positivos con bajos riesgos. Entre ellos, se encuentran los siguientes:
– ZOLMITRIPTAN
– NARATRIPTAN
– RIZATRIPTAN

BIBLIOGRAFIA

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